各種申請書ダウンロード(介護保険)

申請書様式等ダウンロード

要介護申請関係

介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
介護保険要介護更新認定・要支援更新認定申請書添付書類(認定調査についての確認)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険要介護認定・要支援認定等の申請取下げについて

居宅サービス計画届出関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

償還払い関係

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
住宅改修の承諾書

利用者の負担軽減に関すること

介護保険負担限度額認定申請書
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
介護保険特定入所者介護(介護予防)サービス費差額支給申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る申告書
離島等地域利用者負担軽減対象確認申請書
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)

福祉用具貸与例外給付に関すること

福祉用具貸与例外給付の確認依頼申請書
愛別町軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る実施要綱

その他

要介護・要支援認定者の情報提供について
請求受領に係る委任状
介護給付費過誤申立書
 

お問い合わせ先

愛別町保健福祉課 介護保険係
078-1492 北海道上川郡愛別町字本町179番地
電話番号 01658-6-5111(内線133)