各種申請と届出について

高額介護(介護予防)サービス費

介護(介護予防)サービスを利用したときは、サービス費の1割または2割を自己負担しますが、その負担額がある一定額を超えたときは、その超えた分が払い戻され、負担が軽くなるしくみになっています。  
このような場合は、高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 を提出してください。

自己負担の上限額 (居住費・食費・日常生活費などは含まれません。)
区分 世帯の上限額 個人の上限額
生活保護受給者の方等 15,000円 15,000円
老齢福祉年金受給者の方※1 24,600円 15,000円
合計所得金額と年金収入額(非課税年金含む)の合計が80万円以下の方等※1 24,600円 15,000円
合計所得金額と年金収入額(非課税年金含む)の合計が80万円を超える方等 ※1 24,600円 24,600円
町民税課税世帯の方 37,200円 37,200円
現役並み所得者に相当する方が
世帯にいる方※2
44,400円 44,400円
※1 世帯員全員が町民税非課税の場合
※2 同一世帯内に課税所得145万円以上の方がいる場合

ただし、現役並み所得者に相当する方がいる世帯のうち
・同一世帯内に65歳以上の方が1人の場合、その方の収入が383万円未満
・同一世帯内に65歳以上の方が2人以上の場合、それらの方の収入が合計520万円未満
の場合、介護保険基準収入額適用申請書を提出していただくことで、上限額が37,200円となります。
 

特定入所者介護サービス費

施設サービスを利用したときは、サービス費の1割または2割のほか、居住費・食費・日常生活費の合計が自己負担となります。しかし、低所得の方は、所得に応じて自己負担の上限が設けられ、これを超える利用者負担はありませんので、下記に該当する方は、負担限度額認定申請書 を提出してください。

自己負担の上限額 (日額)
※(  )の金額は、介護老人福祉施設に入所または短期入所生活介護を利用した場合の額です。
対  象  者 食費(円) 居住費(円)従来型個室 居住費(円)多床室 居住費(円)ユニット型個室 居住費(円)ユニット型準個室
生活保護受給者の方等 300 490(320) 0 820 490
老齢福祉年金受給者の方※ 300 490(320) 0 820 490
合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円以下の方等※ 390 490(420) 370 820 490
合計所得金額と課税年金収入額の合計が80万円を超える方等※ 650 1,310(820) 370 1,310 1,310

※世帯員全員が町民税非課税の場合かつ預貯金額が1,000万円以下(配偶者がいらっしゃる方は2人あわせて2,000万円以下)の場合

また、負担限度額認定証を遅れて事業所へ提出した場合は、特定入所者介護(介護予防)サービス費差額支給申請書を提出してください。やむを得ず提出が遅れたことが認められれば、すでに支払った基準費用額から負担限度額を控除した額が支給されます。
 

福祉用具購入費

下記の5種類に該当する福祉用具を購入したときは、年間10万円を限度に1割または2割の自己負担で購入できますので、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書を提出してください。

対象となる福祉用具 腰掛便座
特殊尿器
入浴補助用具
簡易浴槽
移動用リフトのつり具の部分
 

住宅改修費

在宅における生活環境を整えるための小規模な住宅改修を行ったときは、20万円を限度に1割または2割の自己負担で住宅改修ができますので、居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書を提出してください。
 
対象となる工事 手すりの取付け
段差の解消
滑りの防止、移動の円滑化等のための床・通路面の材料の変更
引き戸等への扉の取替え
洋式便器等への便器の取替え
その他これらの各工事に付帯して必要な工事

手続きの流れ
相談・検討 役場介護保険係、地域包括支援センター、ケアマネジャーに相談
申請 工事を始める前に、介護保険係に住宅改修が必要な理由書等の必要書類を提出し、改修の申請をします。
工事・支払い 改修前と改修後にそれぞれ写真を撮影します。(日付入り)
改修費用をいったん全額自己負担して事業者に支払います。
払い戻しの手続き 工事が終了したら、介護保険係に写真や領収書等を提出し、改修が終わったことを伝えます。
払い戻し 工事が介護保険の対象であると認められた場合、20万円を限度に工事代金の9割または8割が指定の口座に振り込まれます。
 

社会福祉法人等軽減制度事業

介護サービスを利用したときは、利用者負担額(介護サービス費)と日常生活費(食費・居住費等)の合計が自己負担となりますが、下記の要件に該当する場合には、申請すると負担額が軽減されます。
軽減対象者 町民税非課税世帯に属し、下記の5つの要件を全て満たす者のうち、その者の収入や世帯の状況、利用者負担を総合的に勘案し、生計困難な者として町が認めた者とする。

年間収入が単身世帯で150万円、世帯員が1人増えるごとに50万円を加算した額以下であること。
預貯金等の額が単身世帯で350万円、世帯員が1人増えるごとに100万円を加算した額以下であること。
世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。
負担能力のある親族等に扶養されていないこと。
介護保険料を滞納していないこと。
提出書類 社会福祉法人等利用者負担軽減対象認定申請書申告書
源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の写し、その他収入を証する書類(申請者及び世帯員全員分必要)
預金通帳等の写し、有価証券や債券などの保有を証する書類(申請者及び世帯員全員分必要)
軽減対象サービス 訪問介護(ホームヘルプサービス)
通所介護(デイサービス)
短期入所生活介護(ショートステイ)
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)における施設サービス
軽減対象費用 利用者負担額(1割)
日常生活費(食費・居住費(滞在費)のみ)
軽減割合 4分の1(生活保護を受給されている方は、居住費のみ全額軽減)

 

離島等地域軽減制度事業

介護サービスを利用したときは、利用者負担額(介護サービス費)と日常生活費(食費・居住費等)の合計が自己負担となりますが、下記の要件に該当する場合には、申請すると負担額が軽減されます。

軽減対象者 町民税本人非課税者であること。
他の低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の軽減措置を受けていないこと。
提出書類 離島等地域利用者負担軽減対象確認申請書
軽減対象サービス 訪問介護(ホームヘルプサービス)
軽減対象費用 利用者負担額(1割)
軽減割合 10分の1
 

介護保険軽度認定者に対する福祉用具貸与費の例外給付について

介護保険軽度者(要支援1・要支援2・要介護1の方)に対する下記の福祉用具貸与費については、その状態像から見て使用が想定しにくいことから、保険給付の対象外となっています。ただし、厚生労働省が示す状態像に該当する方として町長が認めた場合については、例外的に保険給付の対象となります。
 
保険給付の対象外となる福祉用具 車いす、車いす付属品、特殊寝台、特殊寝台付属品、床ずれ防止用具、体位変換器、認知症老人徘徊感知機器、移動用リフト(つり具の部分を除く)、自動排泄処理装置(尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。要介護2及び要介護3の方についても給付対象外)
提出書類 福祉用具貸与例外給付の確認依頼申請書

 

申請書ダウンロード

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書.DOC(53KB)
介護保険負担限度額認定申請書.DOC(30KB)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書.RTF(92KB)
介護保険特定入所者介護(介護予防)サービス費差額支給申請書.DOC(18KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.DOC(45KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書.DOC(44KB)
住宅改修の承諾書.DOC(19KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書.DOC(29KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請に係る申告書.DOC(44KB)
離島等地域利用者負担軽減対象確認申請書.DOC(54KB)
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用).DOC(22KB)
福祉用具貸与例外給付の確認依頼申請書(39KB)
 

関連ダウンロード

委任状.DOC(28KB)
要介護・要支援認定者の情報提供について.DOC(37KB)
介護給付費過誤申立書.XLS(22KB)
愛別町軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る実施要綱(30KB)